中国消费者报·中国消费网（苏冰杰 记者耿记安）报道：近年来，重大疾病的发病率越来越高，不少单位会选择购买人身重大疾病保险，为职工的健康、安全提供一份保障。曾获得全国优秀人民警察、郑州市优秀政法干警、郑州市民警水树华在患重病后，本应按照保险条款得到相应理赔的他，却遭到保险公司的拒赔。生活困难的他原以为抓到了“救命”稻草，如今竟成了一场梦。 投诉： 投保大额医疗保险患病遭遇维权难 8月15日晚，《中国消费者报》记者接到郑州市公安局文化路分局治安大队从警24年民警水树华的投诉。他向记者介绍，其一直从事社区警务工作，先后获得全国、省、市优秀人民警察、郑州市遵守职业道德十佳标兵、郑州绿城卫士优秀等诸多荣誉，个人还两次荣立三等功。今年5月因为腹部不适到医院就医，被医生诊断为原发性肝癌，随后及时做了手术，前后花费7万余元。出院后，得知单位之前为他在中国人民财产保险股份有限公司郑州市金水支公司(下称人保公司)购买的有职工人身保险之后，就抓紧准备资料联系保险公司报案理赔，没想到保险公司竟然以“我以前有乙肝住过院，这次所患肝癌不算首次患病，因此拒绝理赔。”  图为水警官被公安部表彰的荣誉证书图片 “这次患病的治疗花费，大多都是借亲戚的。医保只报销了一半，剩余的都是自己支付。妻子也没工作，孩子今年刚考上大学，每个月5000多元工资，现在一边治病、吃药，一边家庭还要开销，让我本来就不富裕家庭生活陷入了困境。听说单位购买的保险能多一份保障，谁知道竟然遭到拒赔，我心里的希望之火被完全扑灭！”水警官这样告诉记者。 水警官认为肝癌是重大疾病，乙肝并不是重大疾病，并非所有患乙肝的人都会患肝癌，人保公司以其有乙肝病史而拒赔患肝癌的保险金，显然是在严重混淆乙肝和肝癌。并且自己之前患的乙肝早在1998年已经转为阴性，治疗好了，近年来多次体检生理指标显示正常，只是B超检查提示回声粗没有报肝硬化。人保公司合同条款也明确指出，首次发病是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本保险合同约定的重大疾病，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发生或者有任何症状。人保公司现在认为出现肝癌的症状是因为存在乙肝病史，他们拒赔的行为就是想耍赖。 调查: 投保人只能起诉判赔才赔付 8月16日早上8点30分，《中国消费者报》记者联系上了水警官。上午9时40分中国消费者报记者驱车赶往郑州市人民路上河南中医学院第一附属医院，见到了正在接受治疗的水警官，此时水警官正在家属的陪伴下打吊针。随后，《中国消费者报》作为独家媒体当面采访到了病床上正在输液的水警官。  《中国消费者报》记者通过其提供的材料中了解到，2017年3月1日，郑州市公安局作为投保人与保险人——人保公司金水支公司签订了《郑州市公安局职工人身保险项目合同》，为全市1万多名职工购买了这份人身保险。每人每年保费为450元，保额为30万元，其中投保范围为包括肝癌在内的40种大额疾病，合同约定合同内容自签署之日起立即生效。 水警官表示：“ 6月7日，我与该人保公司金水支公司理赔服务部联系，其主管周宝凤让我提供相关资料，6月19日我按照要求把全部资料准备齐后交给周宝凤。27日周宝凤给我打电话说拒赔了，让我去把资料拿走。” “保险理赔没批，我很是痛心，再看看他们的合同，没有具体的约定条款，也没有说原来患乙肝的就不能参加重大疾病保险，投保前也没让我去体检，投保后他们都已经收一年的保费又重新续保了，现在居然以这样的理由拒赔。我认为即使人保公司拒赔也应该出具拒赔的相关材料方便我事后通过其他渠道维权，然而，他们啥东西都没有给，连受理报案号都不愿意给我说！” “实在气不过，7月15日，我就此情况拨打人保公司95518电话进行了投诉，10天的时间里没有人保公司的任何人联系我，期间我几乎每天都拨打95518进行投诉。直到7月25日，周宝凤给我打电话说让我打95518撤诉后她才能受理我的理赔资料。8月9日，我又打保监会电话12378将情况进行反映，他们登记了一下，说10天后回复。我现在药费每月花费9000多元，每月工资才5359元，吃药费用都不够，更不用说生活了，而且现在已经拖了2个多月。”对此，水警官心急如焚。  图为近年来水警官获得各级组织颁发的奖章、证书 回应： 办理拒赔须先撤投诉 人保公司为什么会对水警官所患肝癌拒赔？又是为什么非以开具拒赔材料为由，要求消费者先撤投诉否则没法办理相要挟呢？ 水警官表示：“我问为什么拒赔？周宝凤让公司一个姓杨自称是保险公司负责医疗的工作人员跟我解释说是因为我以前有乙肝住过院，这次所患肝癌与之有关，本次就医不算首次患病，因此不在其理赔范围。” 水警官还提供的一段与人保公司郑州市金水支公司理赔服务部主管周宝凤打电话时的录制的视频，视频中周在电话里表示，整个郑州市的理赔都是由其负责，不管是赔或不赔都是由她处理，要处理问题必须先拨打投诉电话把投诉撤掉才能做拒赔手续，否则“没办法解决” 从早上7时20分自记者发稿前，记者用手机多次拨打中国人保全国服务热线95518电话想要更深一步了解保险拒赔的相关问题，但是该电话要么无人接听、要么接通之后无人应答。 说法： 人保公司拒赔缺乏企业诚信 8月16日，《中国消费者报》记者采访了河南消费者协会投诉部主任李汉生，他认为水警官的保险是由单位统一购买，单位作为投保人对被投保人的健康情况并不一定完全掌握，保险公司在投保之初应当详细向被投保人询问或通知被投保人进行健康体检的方式获取被投保人真实健康状况。之后，认为可以投保的才能进行承保。而该起投诉，如果水警官直到案发时人保公司没有询问也没有人通知其进行健康体检的情况下承保，那么人保公司自身存在过错，保险公司以水警官出险时因有乙肝病史拒绝对肝癌作为不予理赔的理由显然站不住脚。其行为是一种典型的侵害消费者合法权益的行为，人保应当按照保险条款进行赔付。 河南浩盈律师事务所葛瑞律师接受《中国消费者报》记者采访时表示，这个事例争议的主要焦点是涉及到投保人的如实告知义务。根据《保险法》第十六条第一款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。” 从上述规定可以看出，我国保险告知采用询问告知的原则，保险人或其保险代理人没有询问的，投保人或被保险人没有义务告知。该事例人保公司在办理水警官的该笔保险业务时，应该能够预见到不要求水警官等人员体检而应承担的合同风险和后果，其未向水警官等人员询问健康情况也未要求其体检选择为其承保，工作上存在自身工作把关不严之责。因此造成消费者合法权益受损的保险监管部门应当及时介入调查，期间，发现保险企业有违规之处应当严肃处理。 郑州大学法学院副教授曹明睿认为，任何保险公司既然对消费者承保，就应当履行保险合同。中国人保作为保险行业中的龙头企业，如果承保时不认真履行程序，出了保险理赔案件却在“抠字眼”、“搬条款”、“蹭法条”，甚至出具拒赔证明还要消费者先撤投诉，显然有失企业风范，缺乏企业最基本的诚信。就此，投保人不但可以要求保险公司履行合同进行赔付，还可以向监管部门进行投诉举报，要求对此严惩。 《中国消费者报》记者发稿前，从有关渠道了解到，今天（16日）上午郑州市公安局已经关注此事，并协调相关部门与人保公司积极协商此事，人保公司郑州公司也计划于下午与水先生当面解释并处理该案。 对此，《中国消费者报》将继续关注。 相关链接： 2009年，福建江女士2年前购买了重大疾病险，保额10万元。如今确诊为肝癌，保险公司却拒赔。保险公司认为，江女士购买保险时，隐瞒了“乙肝小三阳”的病史，没有履行“如实告知”义务，不予理赔，但愿意支付8万元的“人道关爱金”，此举遭到江女士及家属的拒绝。 2009年4月，山东郭女士从一家人寿保险股份有限公司购买了一份两全分红型保险，购买后也履行了合同义务，但是，3年后被保险人（即郭女士的丈夫）因患肝癌身故，郭女士（即受益人）向保险公司提出理赔申请，却被告知拒赔，郭女士多次找保险公司协商未果，最终将其告上法庭，要求保险公司履行保险合同义务，支付保险金120640元，胜诉。 2011年，江西投保人在买保险时已经身患乙肝病症，但保险公司未就此作出询问，投保人亦未主动说出。后投保人死亡，保险公司即以投保人“未告知病情”为由，拒绝支付保险金。法院对此案宣判，被告在办理该笔保险业务时，未要求投保人体检，存在自身工作把关不严之责，应全额给付保险金10万元。来源：中国消费网 网址：http://315hn.ccn.com.cn/contents/978/958266.html
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