51岁的翟先生在开车时出现咽喉发痒并伴随剧烈咳嗽，竟然还咳出了约300ml的鲜血，翟先生慌忙来到郑州市第一人民医院呼吸内科。医生经询问得知，其实早在10天前，翟先生就已经开始咳嗽，并咳出少量白痰，但他觉得自己平日身体健康，咳嗽只是一时受凉引起的，并没有重视。
市一院呼吸科接诊后，立刻为翟先生做了肺部检查：结果显示双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，胸片提示双肺纹理增重，胸部CT显示左肺上叶磨玻璃密度影，遂入住呼吸内科给予止血、抗菌药物治疗，咯血的症状得到了缓解。入院第三日清晨翟先生再次咯出约为100ml的鲜血，且咯血量有持续增加的趋势。传统观点认为出现咯血的原因主要是肺结核、支气管扩张引起的，但在临床上一些患者肺部CT检查往往无明显异常，这种没有肺结核及支气管扩张病史，但咯血症状却比较严重地，称为隐源性咯血。
隐源性咯血患者由于内科医生无法深入明确病因，无法制定进一步具体治疗方案，给予止血、化痰等药对症处理，疗效不确切容易出现再次咯血。用外科手术治疗的风险太大，并且部分患者属于不明原因的咯血，根本无法进行手术治疗。而介入手术可以很好的弥补内外科对于咯血治疗方面的缺点，行畸形血管造影并行栓塞术可明确无器质性病变咯血患者的病因，还可以同时栓塞畸形血管，集诊断与治疗于一体。因此市一院医生与翟先生及家属沟通后，将患者转到介入科准备行介入手术治疗。
介入科积极完善术前准备后行“支气管动脉、肺动脉、膈肌动脉造影术”。术中发现：患者右侧支气管动脉略增粗、迂曲，右下肺部分支增多、紊乱，考虑患者可能为右侧支气管动脉畸形，于是以同轴导管技术引入2.7F微导管系统插入右侧支气管动脉，以300微米-500微米、500微米-700微米栓塞微球栓塞右侧支气管动脉，直至造影剂滞留，并追加直径3mm弹簧栓子闭塞右侧支气管动脉，于腹腔干动脉造影后显示双侧膈肌动脉，右侧膈肌动脉一分支动脉显著迂曲，并汇入右下肺动脉，判断翟先生咯血的原因为膈肌动脉-肺动脉瘘，遂以2枚直径2mm弹簧栓子闭塞膈肌动脉。术后翟先生未再出现咯血，目前已经出院。
膈肌动脉——肺动脉瘘引起的咯血临床鲜有报道，临床表现极其凶险。本例患者的成功治愈，不仅体现了市一院介入科在治疗咯血方面较高的诊疗水平，同时也给我省介入同行在治疗咯血方面提供了宝贵的临床借鉴经验。
非急诊咯血患者，当CT显示无明显器质性病变时可行肺部CT血管造影（即CTA）检查，以明确患者咯血病因并可明确责任动脉，并对术中节省操作时间以及避免责任血管漏栓均有一定指导意义。对于胸部平扫CT无明显病变并且且肺部CT血管造影明确存在血管畸形的咯血患者应首选介入治疗，及早找出咯血原因，以防反复。（郑州市第一人民医院 张俊峰 张影） | 
